BARIATRIC NUTRITIONAL ASSESSMENT

Patienten
Fragebogen

Dieses Formular liefert uns Basisdaten für das diätologische Gutachten. Bitte füllen Sie das Datenblatt rechtzeitig vor Ihrem Online-Anamnesetermin aus.

Alternativ können Sie den Patientenfragebogen ausdrucken, händisch ausfüllen und per E-Mail zusenden.

PATIENTEN-FRAGEBOGEN

Der Fragebogen „BNA Bariatric Nutritional Assessment“ liefert Basisdaten für das diätologische Gutachten. Bitte vollständig ausfüllen. Wenn Sie etwas nicht ausfüllen können, notieren Sie „X“ – wir werden das dann im Gespräch durchgehen. Sie können sich sicher sein, dass wir ihre Angaben vertraulich behandeln!

Alternativ können Sie das Formular hier ausdrucken, händisch ausfüllen und per E-Mail an uns senden: prime@resize.at.

WICHTIG: Es wird ein Ernährungsprotokoll von 1 Woche über Ihre bisher übliche Ernährung benötigt. Sie können das Ernährungsprotokoll hier ins Formular eintragen, als Upload anhängen oder per E-Mail schicken an prime@resize.at. Eine Vorlage für das Ernährungsrprotokoll gibt es hier.

Kontakt und persönliche Daten

Gewichtsverlauf und Diät-Historie

BMI-Rechner

Mit welchen Gewichtsreduktionsmaßnahmen haben Sie bereits Erfahrungen gemacht? *

IHRE GEWICHTSREDUKTIONSVERSUCHE – VERPFLICHTEND
Geben Sie für mindestens 3 ernsthafte Abnehm-Versuche folgende Daten an:
• Jahr und Zeitraum/Dauer
• Institut / Programm (Anbieter, Name, Beratungsinstitution)
• Erfolg in kg (Gewichtsverlust bzw. Ausgangsgewicht und Endgewicht, Gewichtsverlauf, konnten Sie das Gewicht halten?)
• Gründe für Abbruch (Warum haben Sie die Maßnahme nicht fortgeführt?)

Ergänzende therapierelevante Daten
Gesundheitsanamnese

Zahnstatus / Fähigkeit zu Kauen / Fähigkeit zu Schlucken*
Ich leide unter folgenden diagnostizierten gesundheitlichen Problemen*
Besteht eine Esstörung oder bestand eine Essstörung in der Vergangenheit?*
Wenn ja, welche Essstörung liegt vor oder lag vor?

Sozialanamnese

Wie schwer ist Ihre tägliche Tätigkeit?
Familienstand*
Für Frauen: besteht ein Kinderwunsch?*
Wohnsituation*
soziale Kontakte*
Mobilität*
Rauchen Sie oder konsumieren Sie Nikotinprodukte?*

Bewegungsanamnese

Machen Sie Sport`?*
bewusste Bewegungseinheiten über 20 Minuten, ausgenommen Alltagsbewegung

Ernährungsanamnese

Welche Mahlzeiten essen Sie gewöhnlich oder regelmäßig?*
Essenszubereitung – was trifft alles auf Sie zu?*
Wie würden Sie Ihre Kochkenntnisse beschreiben?*
Ernährungsmuster – was trifft auf Sie zu?*
Ist ein Hungergefühl vorhanden?*
Ist ein Sättigungsgefühl vorhanden?*
Haben Sie Heißhungerattacken / Essanfälle?*
Stehen Sie in der Nacht auf um zu essen?*
Essensmuster – was trifft alles auf Sie zu?*
Welche Ernährungsform entspricht Ihrer derzeitigen Kost?*

Getränke

Wie viel trinken Sie im Durchschnitt am Tag?*
Welche koffeinhaltigen Getränke trinken Sie?*
Sind light- oder Zero-Getränke bzw. Getränke oder Sirup mit Süßstoff für Sie eine Option?*
Trinken Sie Alkohol?*

Genussmittelkonsum

Wie oft essen Sie Süßes ((Schokolade, Gummizeug, Eiscreme, Kuchen, Kekse, Mehlspeisen, süße Desserts, Riegel)?*
Wie oft essen Sie salzige Snacks (Chips, Soletti, Nüsse, Grissini, Cracker …)?*

Readyness to change
Veränderungsbereitschaft

Wie sehr sind Sie zu einer Umstellung Ihres Lebensstils bereit? Bitte geben Sie auf der Skala von 1-5 den zutreffenden Wert ein.*
Wieviel Unterstützung bekommen Sie von Familie/Freunden? Bitte geben Sie auf der Skala von 1-5 den zutreffenden Wert ein.*
Sind Sie bereit lebenslang Nahrungsergänzungmittel / Supplemente einzunehmen?*
Sind Sie bereit, lebenslang die Kosten für Nahrungsergänzungmittel / Supplemente zu tragen?*

Ernährungsprotokoll 1 Woche

Wie möchten Sie Ihr Ernährungsprotokoll übermitteln?

1 Woche Ernährungsprotokoll ist verpflichtend! VORLAGE zum Ausdrucken

Notieren Sie dazu: Wochentag und Datum, Uhrzeiten der Mahlzeiten, Mengen (Gramm, Handvoll, Teller, Portionen), Befinden oder Grund der Mahlzeit (zB hungrig, appetitlos, Heißhunger).

Bio-Impedanz-Analyse

Mittels Bio-Impedanz-Analyse (BIA) wird die Körperzusammensetzung gemessen.
Sie zeigt Körperfett- und Muskelmasseanteil und dient weiters der Verlaufskontrolle nach der OP. Sie ist ohne Zusatzkosten in dem Gutachten-Termin inkludiert und erhöht die Aussagekraft des Gutachtens.

Ich stimme zu dass eine BIA gemacht wird*
Haben Sie einen Herzschrittmacher oder Defibrillator?*

Befunde

Falls vorhanden, bitte Befunde hochladen.
Bei jedem Bereich können bis zu 15 Anhänge eingefügt werden, sofern sie auf einmal ausgewählt werden!
Sollten Sie Probleme beim Hochladen der Befunde haben können Sie diese auch einfach per
E-Mail an prime@resize.at schicken.

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Beauftragung, Einwilligung

Auftrag zur Erstellung eines diätologischen Gutachtens und Einverständnis*
AGB und Stornobedingungen*
Zahlungsbedingungen*