Anamnesebogen vor bariatrischer operation

Bariatric Nutritional Assessment

Dieses Formular liefert uns Basisdaten für das diätologische Gutachten. Bitte füllen Sie das Datenblatt rechtzeitig vor Ihrem Online-Anamnesetermin aus.

Alternativ können Sie das PDF Patientenfragebogen herunterladen, ausdrucken, händisch ausfüllen, einscannen und uns gemeinsam mit den Befunden
per E-Mail zusenden.

Bariatric Nutritional Assessment-Formular

Das Formular Bariatric Nutritional Assessment liefert uns Basisdaten für das diätologische Gutachten. Bitte füllen Sie dieses Formular vor Ihrem Anamnesegespräch sorgfältig aus. Wenn Sie etwas nicht ausfüllen können, notieren Sie „X“ – wir werden das dann im Gespräch durchgehen.
Sie können sich sicher sein, dass wir ihre Angaben vertraulich behandeln!

Haben Sie Ihre Befunde zum Hochladen bereit?
Das Ernährungsprotokoll über 1 Woche können Sie auch anders führen und hochladen oder per E-Mail schicken an prime@resize.at.
Gern können Sie für das Ernährungsprotokoll diese Vorlage nutzen: DGE-Vorlage Ernährungsprotokoll zum Ausdrucken

Kontakt und persönliche Daten

Der Taillenumfang ist*

Gewichtsverlauf
Diät- und Gewichtshistorie

BMI-Rechner online

Adipositas Grad*
Diäterfahrungen*
Mehrfachantworten möglich

GEWICHTSREDUKTIONSVERSUCHE
Geben Sie für mindestens 3 Diät-Versuche folgende Daten an:
• Jahr und Zeitraum/Dauer
• Institut / Programm (Anbieter, Name, Beratungsinstitution)
• Erfolg in kg (Gewichtsverlust bzw. Ausgangsgewicht und Endgewicht, Gewichtsverlauf, konnten Sie das Gewicht halten?)
• Gründe für Abbruch (Warum haben Sie die Maßnahme nicht fortgeführt?)

Ergänzende therapierelevante Daten
Gesundheitsanamnese

Zahnstatus / Fähigkeit zu Kauen / Fähigkeit zu Schlucken
Welche Intoleranzen / Allergien bestehen bei Ihnen
Ich leide unter folgenden gesundheitlichen Problemen
Besteht eine Esstörung oder bestand eine Essstörung in der Vergangenheit?*
Wenn ja, welche Essstörung liegt vor oder lag vor?

Sozialanamnese

Wie schwer ist Ihre Arbeit*
Wohnsituation*
Wohnumgebung / Barrierefreiheit*
soziale Kontakte*
Mobilität*
Rauchen Sie oder konsumieren Sie Nikotinprodukte?*
Zigaretten, E-Zigarette, Vapes, Nikotin-Pouches
Für FRAUEN: besteht ein Kinderwunsch / geplante Schwangerschaft*

Mittels Bio-Impedanz-Analyse (BIA) wird die Körperzusammensetzung gemessen.
Sie zeigt Körperfett- und Muskelmasseanteil und dient weiters der Verlaufskontrolle nach der OP. Sie ist in dem Beratungstermin inkludiert und erhöht die Aussagekraft des Gutachtens.

Bewegungsanamnese

Wie oft machen Sie durchschnittlich Sport?*
bewusste Bewegungseinheiten über 20 Minuten, ausgenommen Alltagsbewegung
Wieviel Alltagsbewegung machen Sie pro Tag?*
Welche Ausdauerbewegung machen Sie oder gefällt Ihnen*
Welche weitere Sportarten machen Sie oder gefallen Ihnen*
Sind körperliche Einschränkungen vorhanden*

Bio-Impedanz-Analyse

Ich stimme zu dass eine BIA gemacht wird*
Herzschrittmacher oder Defibrillator?*

Ernährungsanamnese

Welche Mahlzeiten nehmen Sie gewöhnlich zu sich?*
Essenszubereitung*
Ernährungsmuster – was trifft auf Sie zu?*
Ist ein Hungergefühl vorhanden?*
Ist ein Sättigungsgefühl vorhanden?*
Haben Sie Heißhungerattacken / Essanfälle*
Essen Sie in der Nacht?*
Ernährungsmuster – was trifft auf Sie zu?*
Ernähren Sie sich nach einer bestimmten Ernährungsform?*
Wie häufig pro Woche essen Sie auswärts (Restaurant, Gasthaus, Fastfood, Lieferessen)*
Wie viel trinken Sie im Durchschnitt am Tag?*
Welche Getränke nehmen Sie täglich zu sich?*
Wie oft essen Sie Obst?*
Wie oft essen Sie Gemüse?*
Wie oft essen Sie Milch und Milchprodukte (Joghurt, Skyr, Topfen)?*
Wie oft essen Sie Käse?*
Wie oft essen Sie Fleisch?*
Wie oft essen Sie Wurst?*
Wie oft essen Sie Fisch?*
Wie oft essen Sie Eier?*
Wie oft essen Sie Vollkornprodukte (Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Haferflocken und Getreide)?*
Wie oft essen Sie Weißmehlprodukte (Semmeln, Toastbfrot, helle Nudeln, weißen Reis)?*

Genussmittelkonsum

Trinken Sie Kaffee oder koffeinhaltige Getränke? *
Wie trinken Sie Kaffee / Tee*
Trinken Sie Alkohol?*
Wie oft essen Sie Süßes?*
Süßigkeiten wie Schokolade, Fruchtgummis, Eiscreme, Bonbons, süße Desserts, Mehlspeisen, Kekse, Kuchen.
Wie oft essen Sie salzige Snacks?*
Salzige Snacks sind z.B. Chips, Soletti, gesalzene Nüsse, Grissini, Cracker.

Readyness to change
Veränderungsbereitschaft

Wie sehr sind Sie zu einer Umstellung Ihres Lebensstils bereit? Bitte kreisen Sie auf der Skala von 1-5 den zutreffenden Wert ein.*
Wieviel Unterstützung bekommen Sie von Familie/Freunden? Bitte kreisen Sie auf der Skala von 1-5 den zutreffenden Wert ein.*
Sind Sie bereit lebenslang Nahrungsergänzungmittel / Supplemente einzunehmen?*
Sind Sie bereit, lebenslang die Kosten für Nahrungsergänzungmittel / Supplemente zu tragen?*

Ernährungsprotokoll

Ein Ernährungstagebuch hilft Ihnen, Gewohnheiten zu erkennen. Nutzen Sie das Ernährungstagebuch der DGE als Vorlage über 1 Woche zum Ausfüllen, bevor Sie diesen Fragebogen ausfüllen.

Wenn Sie die Felder nicht ausfüllen möchten, senden Sie uns bitte das schriftliche Protokoll extra zu*


Nehmen Sie sich die Zeit und notieren Sie über eine Woche, was und wie viel Sie essen und trinken.
Notieren Sie alles, was Sie essen und trinken – während einer Mahlzeit und auch nebenbei. Tragen Sie Ihre Angaben direkt nach dem Verzehr ein, dann vergessen Sie nichts. Beschreiben Sie alles so genau wie möglich. Geben Sie z. B. auch Fettgehalte von Milchprodukten und Käse an.
Fehlen Ihnen Gewichtsangaben oder können Sie das Lebensmittel nicht abwiegen, dann schätzen Sie die Menge so gut wie möglich, z. B. 1 Teelöffel, 1 Scheibe, 1 Handtellergroß.
Geben Sie bei den Getränken auch die Art an, z. B. Mineralwasser, Leitungswasser, schwarzer Tee, Fruchtsaft.
Notieren Sie an jedem Tag auch Ihre Aktivitäten. Hier zählt alles! Tragen Sie also nicht nur Ihre sportlichen Aktivitäten ein, sondern notieren Sie auch, wenn Sie die Treppe anstatt den Aufzug nutzen oder spazieren gehen.

Vorlieben und Abneigungen

Geben sie hier etwa 2-3 Lieblingsspeisen ein.
Geben sie hier Lebensmittel oder Speisen ein, die Sie überhaupt nicht mögen.

Befunde

Bitte laden Sie hier Ihre vorhandenen Befunde der chirurgischen Vorbereitungsuntersuchungen bzw. internistischer Untersuchung, Ihren Blutbefund und das psychologische Gutachten hoch.
Bei jedem Bereich können mehrere Anhänge eingefügt werden, sofern sie auf einmal ausgewählt werden! Andernfalls wird das zuletzt hinzugefügte Dokument überschrieben.
Sollten Sie Probleme beim Hochladen der Befunde haben können Sie diese auch einfach per
E-Mail an prime@resize.at schicken.

Erlaubte Formate: .pdf, .doc, .docx, .jpeg, .jpg, .gif, .png Dateigröße-Limit: 5MB
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Beauftragung, Einwilligung

Auftrag zur Erstellung eines diätologischen Gutachtens und Einverständnis*

Zahlungsbedingungen*

AGB und Stornobedingungen*

Termin

Meine Wunschpraxis